Die Pflegebegutachtung ist eine objektive und gründliche Einschätzung des Pflegebedarfs einer Person. Dabei wird durch einen Gutachter des Medizinischen Dienstes (MD) oder einen privaten Gutachter geprüft, inwieweit die betroffene Person auf Hilfe angewiesen ist, um den Alltag zu bewältigen. Auf Grundlage dieser Begutachtung wird ein Pflegegrad festgelegt, der darüber entscheidet, welche Pflegeleistungen und finanziellen Unterstützungen durch die Pflegekasse gewährt werden.

Dann beantworten Sie bitte zunächst für sich folgende Fragen:

Können Sie noch alleine …

• ins Bett gehen oder aufstehen?

• sich an- und ausziehen?

• sich in der Wohnung bewegen?

• essen und trinken?

• sich waschen?

• Medikamente einnehmen?

• sich an wichtige Ereignisse erinnern?

Wenn Sie bei diesen Tätigkeiten dauerhaft die Unterstützung einer anderen Person benötigen, ist die Einstufung in einen Pflegegrad möglich.

Wenn Sie Unterstützung im Haushalt benötigen – zum Beispiel beim Einkaufen, Kochen, Putzen oder bei Wegen außerhalb der Wohnung – zählt das nicht zu den Kriterien der Pflegebedürftigkeit. Doch auch in diesen Fällen gibt es passende Lösungen.

Wir informieren Sie kostenlos über die Voraussetzungen für einen Pflegegrad sowie über Unterstützungs- und Entlastungsleistungen.

Maßgeblich für eine Pflegebedürftigkeit ist die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder das Vorliegen von Fähigkeitsstörungen in den folgenden sechs Modulen:

• Mobilität: z. B. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen etc.

• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: z. B. örtliche und zeitliche Orientierung etc.

• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: z. B. nächtliche Unruhe, selbstschädigendes oder autoaggressives Verhalten

• Selbstversorgung: z. B. Körperpflege, Ernährung etc.

• Bewältigung von sowie selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: z. B. Medikation, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapieeinhaltung

• Gestaltung des Alltags und sozialer Kontakte: z. B. Strukturierung des Tagesablaufs

Bei der Beurteilung spielt die Tageszeit keine Rolle. Die Bewertung erfolgt nach einem umfassenden Punktesystem, das für Laien nur schwer nachvollziehbar ist.
Grob gesagt: Innerhalb der sechs Bereiche – die jeweils mehrere Einzelkriterien enthalten – werden für jedes Kriterium Punkte vergeben. Die Höhe der Punkte richtet sich danach, wie stark die Selbstständigkeit eingeschränkt ist oder ob Fähigkeiten ganz fehlen.

Grundsätzlich gilt: Je höher die Punktzahl, desto schwerwiegender die Beeinträchtigung.
Die vergebenen Punkte werden je nach Art der Fähigkeitsstörung unterschiedlich gewichtet und anschließend zusammengerechnet. Aus dem Gesamtpunktwert wird das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit bestimmt – und daraus der Pflegegrad abgeleitet.

Der Medizinische Dienst (MD) prüft, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Begutachtung erfolgt in der Regel bei Ihnen zu Hause; alternativ ist auch ein qualifiziertes Telefoninterview möglich. Dabei wird ermittelt, wie gut Sie sich noch selbst versorgen können.

Begutachtet wird unter anderem,

• ob Sie selbstständig essen und trinken,

• ob Sie die Körperpflege eigenständig durchführen können,

• und ob Sie in der Lage sind, soziale Kontakte aufrechtzuerhalten.

Es ist empfehlenswert, dass Ihre Pflegeperson, ein Angehöriger oder eine Vertrauensperson bei der Begutachtung oder dem Telefonat anwesend ist, damit alle Aspekte Ihres häuslichen Umfelds berücksichtigt werden können.

Nach der Begutachtung erstellt der MD ein Gutachten und spricht gegenüber der Pflegekasse eine Empfehlung für einen Pflegegrad aus. Die Pflegekasse prüft diese Empfehlung zusammen mit den übrigen Unterlagen und teilt Ihnen per Bescheid mit, welcher Pflegegrad festgestellt wurde und welche Leistungen Sie künftig erhalten.

Ombudspersonen des MD

Jeder Medizinische Dienst bestellt eine unabhängige Ombudsperson, die bei Beschwerden über den Ablauf der Begutachtung hinzugezogen werden kann. Diese Person stärkt die Transparenz und Unabhängigkeit der Medizinischen Dienste und schützt die Rechte von Patientinnen und Patienten sowie pflegebedürftigen Personen. Wenn Sie mit dem Ablauf oder dem Ergebnis der Begutachtung nicht einverstanden sind, können Sie sich vertraulich an die Ombudsperson wenden. Informationen zu den zuständigen Ombudspersonen sowie zu deren Aufgaben finden Sie hier.

Pflegegrade und Punkteverteilung

Die Einstufung erfolgt anhand eines Punktesystems, das die Ergebnisse der Begutachtung in sechs Lebensbereichen (Modulen) berücksichtigt. Aus der Gesamtpunktzahl ergibt sich der Pflegegrad:

• Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten (12,5 bis unter 27 Punkte)

• Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung (27 bis unter 47,5 Punkte)

• Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung (47,5 bis unter 70 Punkte)

• Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung (70 bis unter 90 Punkte)

• Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (90 bis 100 Punkte)

Bei Pflegegrad 1 sind folgende Leistungen vorgesehen:

• Pflegeberatung

• Beratung in der eigenen Häuslichkeit

• Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

• Versorgung mit Pflegehilfsmitteln

• Finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfeldes

• Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen

• Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen

Außerdem erhalten Sie zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von 131 € monatlich. Dieser Betrag kann im Pflegegrad 1 auch für Sachleistungen durch einen Pflegedienst verwendet werden.

Auch bei vollstationärer Pflege erhalten Sie einen Zuschuss in Höhe von 131 € monatlich.

Wichtig: Leistungen zur Sicherung der Pflegepersonen (z. B. Pflegegeld oder Verhinderungspflege) sind bei Pflegegrad 1 nicht vorgesehen.

Antragstellung

Einen Antrag auf Pflegeleistungen können Sie ganz einfach formlos stellen – rufen Sie uns dazu einfach an.

Alternativ stehen Ihnen folgende Möglichkeiten zur Verfügung:

• Online-Antrag:
  Füllen Sie den Antrag bequem digital aus, laden Sie die notwendigen Unterlagen hoch und senden Sie alles direkt ab.  Zum Online-Antrag auf Pflegeleistungen

• Papierantrag:
  Sie können den Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung auch als PDF herunterladen, ausfüllen und per Post an uns zurücksenden. Antrag auf Leistungen Pflegeversicherung 

Hinweis: Antrag durch Bevollmächtigte möglich

Ihre Angehörigen können den Antrag ebenfalls für Sie stellen – sofern eine Vertretungsvollmacht.vorliegt. Bitte beachten Sie: In diesem Fall ist keine Online-Antragstellung möglich.

1. Weiterleitung an den Medizinischen Dienst

Die vivida bkk (Pflegekasse) leitet Ihren Antrag umgehend an den Medizinischen Dienst (MD) weiter.

2. Terminvereinbarung und Vorbereitung

Nach Eingang Ihres Antrags beim MD erhalten Sie einen Termin zur Begutachtung – entweder bei Ihnen zu Hause, in Ihrer Pflegeeinrichtung oder telefonisch.

Gut vorbereitet sind Sie, wenn Sie folgende Unterlagen bereithalten:

• Aktuelle Arztberichte

• Liste der regelmäßig benötigten Hilfsmittel

• Beschreibung Ihres Pflegealltags (z. B. wann, wie oft, durch wen Sie Unterstützung erhalten) 

3. Die Begutachtung

Der Gutachter prüft Ihren Unterstützungsbedarf mithilfe eines standardisierten Verfahrens. Bewertet werden unter anderem:

• Mobilität

• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

• Ernährung und Körperpflege

• Selbstversorgung und Alltagsgestaltung​​​

4. Erstellung des Gutachtens & Festlegung des Pflegegrades

Nach dem Termin erstellt der Gutachter ein ausführliches Gutachten. Die Pflegekasse entscheidet auf dieser Grundlage über Ihren Pflegegrad und teilt Ihnen den Bescheid schriftlich mit. Das Gutachten erhalten Sie ebenfalls zur besseren Nachvollziehbarkeit.

Widerspruchsmöglichkeiten

Wenn Sie mit der Entscheidung über Ihren Pflegegrad nicht einverstanden sind, können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids Widerspruch einlegen. Begründen Sie den Widerspruch am besten auf Basis des Gutachtens – beispielsweise, wenn bestimmte Bereiche aus Ihrer Sicht nicht ausreichend berücksichtigt wurden.